Глава VIII: Депатологизация

Глава 7 <<- Оглавление ->> Глава 9

история диагнозов - их социальная сконструированность - международная классификация болезней - норма и отклонение - диагноз в процедуре изменения гражданского пола - процедура получения диагноза в россии - аргументы за и против депатологизации - модели депатологизации

Патологизация трансгендерности является одним из ярчайших проявлений циснормативности и одновременно одной из наиболее трудных тем для обсуждения внутри транс* «сообщества» в связи с интернализированной циснормативностью последнего. В начале этой главы будет приведена история возникновения трансгендерных диагнозов, затем — аргументы сторонни_ц и противни_ц депатологизации, и в конце даны несколько подходов к практической реализации интересов разных групп трансгендерных людей.

1. Трансгендерные диагнозы

«Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», сокращённо «Международная классификация болезней» (МКБ), — это медицинская система классификации заболеваний, а также симптомов, жалоб и других медицинских состояний. Каждому медицинскому состоянию ставится в соответствие определённый код, похожие состояния объединены в категории. Классификация периодически пересматривается; последняя, десятая версия была выпущена в 1994 году. Следующая планируется в 2017-ом.

Цель создания МКБ — «обеспечить систематический сбор, анализ, интерпретацию и сравнение данных о смертности и заболеваемости в разных странах или регионах и в разное время», а также «перевести диагнозы болезней и других проблем здоровья со слов в форму буквенно-цифровых кодов, которые обеспечат лёгкость хранения, получения и анализа данных» (МКБ-10, том 2). На первый взгляд, цель безобидная: отразить реальность в систематизированной и удобной форме. Проблема в том, что на практике эта система не только отражает, но и создаёт реальность.

Исторически система, позже переименованная в МКБ, служила статистическим инструментом для классификации причин смертности. Такой она оставалась до 1948 года, пока не перешла в ведение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Выпущенная в том году версия МКБ-6 кардинальным образом отличалась от предыдущих и была приспособлена для классификации заболеваний. В этой версии впервые нашли отражение и психические заболевания. В 1965 году была выпущена МКБ-8, в которой нашли место «сексуальные отклонения», включая «Трансвестизм» (302.3). В 1975 году появилась МКБ-9, в которой гендерная вариативность впервые была патологизирована в категории «психосексуальных расстройств» (302):

302.3 Трансвеститский фетишизм;
302.5 Транссексуализм;
302.6 Расстройство гендерной идентичности у детей;
302.85 Расстройство гендерной идентичности у подростков ивзрослых.

В этом разделе она соседствовала с такими «заболеваниями», как эгодистоническая сексуальная ориентация (302.0), зоофилия (302.1), педофилия (302.2), мазохизм (302.83) и садизм (302.84). Как видим, данная версия классификации недалеко ушла от бытовых представлений, сваливающих эти явления в одну кучу.

В МКБ-10, применяемой с 1994 года, для проявлений гендерной вариативности была создана отдельная категория F.64 «Расстройства гендерной идентичности» в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения»:

F64.0 Транссексуализм;
F64.1 Трансвестизм двойной роли;
F64.2 Расстройство гендерной идентичности в детскомвозрасте;
F64.8 Другое расстройство гендерной идентичности;
F64.9 Расстройство гендерной идентичности, неуточнённое.

Фетишистский трансвестизм (F65.1) попал в категорию «Расстройства сексуального предпочтения» —  по соседству с педофилией (F65.4) и садомазохизмом (F65.5).

Альтернативной классификацией психических заболеваний является Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям (англ. Diagnostic and Statistical Manual, DSM), которое выпускается с 1952 года Американской психиатрической ассоциацией. В этой классификации гендерная вариативность была патологизирована начиная с 3-го издания, DSM-III (1980), и отнесена к категории «Психосексуальных расстройств» [1]:

302.5х Транссексуализм; x принимает значения от 0 до 4:  1=асексуальный, 2=гомосексуальный, 3=гетеросексуальный, 0=не указано; (При этом ориентация отмерялась исходя из биологического пола, то есть гетеросексуальная транс* женщина по этой классификации —  это гомосексуальный мужчина с транссексуализмом.)
302.60 Расстройство гендерной идентичности в детстве;
302.85 Нетипичное расстройство гендерной идентичности.

Трансвестизм (302.30) включён в категорию «Парафилии».

В исправленном 3-м издании, DSM-III-R (1987), гендерная вариативность была передвинута в раздел «Расстройства, обычно впервые замеченные в младенческом, детском и подростковом возрасте». В отличие от DSM-III, диагноз «Транссексуализм» не подразделяется в зависимости от ориентации и имеет единый код 302.50. Также добавлен диагноз «Расстройство гендерной идентичности в подростковом и взрослом возрасте, нетранссексуальный тип» (302.85), который отличается от предыдущего отсутствием желания изменения гениталий.

В следующем издании, DSM-IV, расстройства гендерной идентичности вернулись в раздел к сексуальным расстройствам и парафилиям, названный теперь «Сексуальные расстройства и расстройства гендерной идентичности». Диагноз «Транссексуализм» был убран, остались расстройство гендерной идентичности в детстве (302.6), в подростковом и взрослом возрасте (302.85) и другие расстройства гендерной идентичности (302.6). Под последний диагноз подпадали в том числе интерсекс* люди, имеющие гендерную дисфорию. Фетишистский трансвестизм по-прежнему оставался в подразделе «Парафилии». Исправленное издание DSM-IV-TR не внесло изменений в диагнозы.

В последней на сегодняшний день версии, DSM-5 (2013), гендерная вариативность была наконец отделена от сексуальных «расстройств» и вынесена в отдельную категорию «Гендерная дисфория». Утверждается, что этот термин более точный и «рассматривает дисфорию как клиническую проблему, но не идентичность саму по себе». DSM-5 признаёт, что не во всех случаях трансгендерность сопровождается дисфорией, и предлагает рассматривать в качестве отклонения только те случаи, когда она имеет место. В отличие от предыдущих версий проводится разграничение между биологическим полом и гендером, употребляются такие термины, как «приписанный пол», допускается существование идентичностей, отличных от бинарных. Новые названия диагнозов следующие:

302.6 Гендерная дисфория в детстве;
302.85 Гендерная дисфория в подростковом и взросломвозрасте.

«Фетишистский трансвестизм» в DSM-5 был заменён на «Трансвеститское расстройство» (302.3), причём, как и в случае с «гендерной дисфорией», отмечается акцент не на сексуальном возбуждении от переодевания, а на «клинически значимом страдании или ухудшении в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни», которые такое поведение вызывает.

Эта историческая справка показывает, что, во-первых, патологизирующие гендерную вариативность диагнозы появились относительно недавно, тогда как ранее она не считалась патологией. Это согласуется с общей тенденцией медикализации наших жизней. Под медикализацией понимают с одной стороны увеличение числа диагнозов, с помощью которых описывают явления, ранее не считающиеся заболеваниями, а с другой стороны —  расширение круга лиц, которым ставятся существующие диагнозы, и снижение планки, отделяющей патологию от здорового состояния. Если рассматривать медицину сквозь призму модели «поставщик-потребитель», то в медикализации заинтересованы медики и фармацевтические компании, целью которых является извлечение прибылей за счёт предложения большего ассортимента «патологий», которые можно вылечить (Conrad, 2008). Именно их я бы могла назвать медицинской «империей», в содействии созданию которой феминистка Дж. Реймонд обвиняет трансгендерных людей [2].

Во-вторых, за небольшой срок со времени своего появления диагнозы постоянно пересматривались, переходя из категории в категорию, что служит наглядной иллюстрацией их социальной сконструированности.

2. Норма и отклонение

Несмотря на активное использование в дебатах о психических заболеваниях понятий нормальности и ненормальности, эти понятия остаются неопределёнными и всегда таковыми останутся. Вот лишь несколько критериев, которые используются для их определения:

•  Статистический. За «норму» принимается, с незначитель-ными отклонениями, наиболее часто встречающееся значение (при нормальном распределении, оно же среднее). Всё, что находится за пределами заданного отклонения, попадает в разряд «ненормального». При этом граница, при переходе через которую отклонение станет достаточным для признания ненормальности, а также и то, отклонение в какую сторону считается ненормальным, определяется культурой. При применении этого критерия в чистом виде получается, что все люди, которые считаются гениальными, должны попасть в категорию ненормальных. Или, например, соотношение числа женщин по отношению к числу мужчин не позволяет считать их отклонением от нормы, тем не менее мы слышим употребление мужского рода по умолчанию или рассказы про женскую логику, которая якобы отличается от «нормальной», то есть мужской.
•  Невыполнение социальных функций. Этот критерий предполагает, что все люди несут обязанности перед обществом, и если они не могут или не хотят их выполнять, то считаются ненормальными. Особенно такой подход характерен для тоталитарных идеологий, где человек представляется в виде «винтика» государственного механизма. Иллюстрацией использования этого критерия является стигматизация чайлдфри, а также трансгендерных и гомосексуальных людей, которые не могут или не хотят иметь детей, тем самым отказываясь выполнять свою «функцию». При этом оказывается неясным, почему люди обязаны выполнять некие функции, которые им навязали, не спрашивая их мнения. Не находя лучшего объяснения, сторонники функциональности регулярно ссылаются на религиозные тексты. В других случаях они заявляют, что «родители вас вырастили», «общество воспитало» и так далее, как будто наших родителей заставляли нас рожать, а общество — воспитывать.
•  Страдание. Говорят, что «ненормальное» состояние приносит человеку страдание. Однако во многих случаях страдание является результатом не столько болезни, сколько стигматизации, включая самостигматизацию. Более того, такой подход основан на убеждении, что жизнь в целом является счастьем, а страдание есть его временное нарушение. Но это всего лишь частное мнение, характерное для людей, принадлежащих к определённой культуре.
•  Противоестественность. Мы часто слышим, что правильно и нормально — то, что естественно. И я не стану с этим спорить, потому что считаю для себя лучшим состоянием то, которое для меня естественно и не вызывает дополнительного напряжения. Проблема лишь состоит в том, что то, что естественно для меня, не является естественным для кого-то ещё, а попытка создать какую-то групповую естественность опирается на социально сконструированные представления о естественности, которая, в свою очередь, выводится из традиционности. Затем нужно вспомнить, что мы делаем много дел, которые являются неестественными и при этом одобряются, например пользуемся машиной и пьём лекарства, хотя «естественнее» ходить пешком и умирать от болезней. Однако, напротив, удовлетворение «естественных» потребностей организма обычно считается «ненормальным» в общественных местах.
•  Нанесение себе вреда и риск для жизни. Утверждают, что «ненормальные» люди могут быть опасными для себя и склонны к суициду. Это желание оградить человека от «ошибки» построено на а) убеждении, что другие люди лучше знают, что действительно надо человеку и б) на том, что смерть воспринимается негативно. Эта иерархия между жизнью и смертью также социально сконструирована [3], и надо думать, немалый вклад в неё внёс материализм с его убеждением, что после смерти ничего нет.
•  Отсутствие связи с «реальностью». Заточая в клиниках людей, по-иному воспринимающих реальность, психиатры не задумываются над тем, на чём построено их собственное восприятие реальности и существует ли она вообще. Однако то, что они считают реальностью, является всего лишь консенсусной реальностью, иначе говоря, таким описанием реальности, в отношении которого достигнута договорённость между людьми.

3. Юридические аспекты диагноза

Для людей, не имеющих трансгендерного опыта, тема патологизации может быть непонятна, если не упомянуть о юридических последствиях диагноза и о том, почему многие трансгендерные люди так радостно стремятся его получить. Этим патологизация трансгендерности отличается, например, от патологизации гомосексуальности, где диагноз не был так глубоко встроен в юридическую сферу. Система построена таким образом, что трансгендерные люди, имеющие диагноз «транссексуализм», могут получить доступ к ощутимым цисгендерным привилегиям — в отличие от тех, кто диагноза не имеет. Эти привилегии состоят в возможности с меньшей вероятностью подвергаться трансфобии (в том числе внутренней) за счёт смены документов на те, что отражают гендерную идентичность и репрезентацию, и прохождения операций. В большинстве постсоветских стран нет чётко прописанного законодательства в области смены гражданского пола —  за исключением Беларуси [4], Казахстана [5] и Украины [6], причём в последних двух странах оно наиболее отвратительно. Даже при отсутствии законодательного требования на практике изменение гражданского пола без диагноза представляется почти невозможным. Даже в тех случаях, когда диагноз не требуется в явном виде, он необходим для прохождения хирургических вмешательств, которые являются условием смены документов. Таким образом, депатологизация является ещё и важнейшим элементом борьбы за упрощение процедур смены документов. Хотя в прогрессивных странах, таких как Аргентина [7], Дания и Мальта, удалось добиться исключения необходимости получения диагноза из юридических процедур, депатологизация является более глобальным шагом, так как не позволит национальным законодательствам и судам требовать несуществующего диагноза.

4. Процедура получения диагноза в России

Порядок получения психиатрического диагноза «транссексуализм» в большинстве стран постсоветского пространства, за исключением Беларуси, Казахстана и Украины, не регулируется законодательными или административными процедурами. Здесь я остановлюсь на особенностях его получения в России. Получение диагноза требует некоторого числа посещений психиатра, которое различно в каждом случае. Помимо этого, часто требуется посещение сексолога, психолога, гинеколога и других врачей. Во многих случаях трансгендерные люди вынуждены ложиться в психоневрологический диспансер на срок около тридцати дней. В случае, если психиатр сочтёт их подходящими под диагноз, назначается заседание комиссии, окончательно подтверждающей диагноз.

Во время приёма у психиатра к трансгендерным людям целенаправленно обращаются согласно их паспортному имени и полу. Особенное внимание уделяется сексуальной жизни пациенто_к, как видно из фрагмента разговора между психиатром Александром Бухановским (г. Ростов-на-Дону) и обратившимся транс* мужчиной: «У Вас естественный половой акт? — В смысле как, естественный? — Как женщина или анально? — Анально. — Вы раздеваетесь, когда Вы в интимных отношениях?» («Транссексуализм или шизофрения», 2011).

По словам транс* женщины, побывавшей в НИИ психиатрии (г. Москва), 90% вопросов были о «сексе, онанизме, анальной стимуляции, полюциях, фантазиях», после чего ей было сказано, что она не «типичная транссексуалка», а гомосексуал с навязчивыми идеями (Transgender.ru). Вопросы сексуального характера могут сопровождаться общим хамством к пациент_кам, как следует из вопросов, задаваемых сексологом Михаилом Бейлькиным (г. Челябинск): «Ну и какого же хр**а тебе нужно влагалище? Что припёрся?», «Когда последний раз с женой сношался?», «Так а нафига тебе влагалище, если тебе не нравятся мальчики?» (Trans-tema.ru).

Приём транс* мужчины у психиатра

Рис. 9: Приём транс* мужчины у психиатра.

Частая практика со стороны психиатров — делать оскорбительные комментарии о внешности трансгендерных  людей. «Вы не будете настоящей женщиной, и ни один нормальный мужик с Вами не захочет иметь дело» и «Вы не будете до конца похожи на женщину... у Вас не будет матки и яичников» — было сказано моей знакомой транс* женщине на комиссии в Москве. Пытаясь отговорить трансгендерных людей от смены гендера, психиатры используют сексистские представления о биологическом предназначении «женщин» и «мужчин»: «Вы избираете неправильный путь, чтобы исполнить предназначенную Вам функцию, правильно я понимаю? <...> У Вас есть всё физиологическое и биологическое... Вы можете забеременеть» («Транссексуализм или шизофрения», 2011).

В случае, если от трансгендерных людей требуют ложиться в психоневрологический стационар, их держат в палатах согласно паспортному полу, в результате чего они подвергаются опасности со стороны других пациенто_в, которая в крайних случаях может выливаться в насилие. Транс* женщина пишет, что была помещена в отделение для буйных и трижды изнасилована: «Я туда попала в женском виде и меня сразу начали там прессовать, даже нанизывали три раза всякие уроды, а персоналу было пофиг!». Сообщается о принудительном «лечении» во время пребывания в стационаре: «Я прошла 30 дней дурдома. Самое тяжёлое — кололи нейролептики не давая антидотов для более-менее нормального самочувствия. Ко мне применяли метод нагнетающей психопатии и 24 часа в сутки смотрели — справлюсь или съеду с катушек» (Transgender.ru).

5. Аргументы за депатологизацию

То, что называется депатологизацией, имеет много моделей практической реализации. Под аргументами за депатологизацию здесь будут пониматься те, которые поддерживают исключение диагноза «транссексуализм» из числа психических заболеваний. Здесь приведены лишь несколько из множества таких аргументов, часть из них являются социальными и выдвигаются транс* активист_ками, другая исходит из среды самих врачей:
•  Гендерная идентичность, гендерная репрезентация и тело принадлежат тем людям, к которым они относятся, а не обществу или государству. Каждая и каждый из нас имеет право самостоятельно выбирать гендерную идентичность и способ её выражения без «помощи» психиатров и прочих контролирующих инстанций. Думаю, разное проведение границы между личным и общественным — это то, что характеризует сторонниц патологизации и депатологизации. В этом смысле наблюдаются параллели с дебатами вокруг абортов, в которых одна сторона доказывает, что тело женщины фактически принадлежит государству, а вторая — самой женщине. Поэтому вопрос депатологизации является полем столкновения более общих идеологических подходов. Меня поражает убеждение некоторых трансгендерных людей в необходимости пожертвовать своими интересами в интересах поддержания циснормативной системы, например чтобы исключить смену гендера и пола теми, кто «ненастоящие транссексуал_ки» (фактически — не подходят под циссексистские нормы). Впрочем, в наших странах с коммунистическим прошлым распространённости подобных коллективистских идеологий удивляться не приходится.
•  В основе диагноза — циснормативность и трансфобия. Диагноз является инструментом контроля и стигматизации со стороны циснормативного общества. Диагноз служит для разделения трансгендерных людей на две категории: тех, которые, по мнению психиатров, недостаточно «больны» и потому должны оставаться цисгендерами в гендере, приписанном при рождении, и тех, которые обязаны восприниматься цисгендерами в другом гендере, раз уж они совсем не могут прожить в приписанном. В обоих случаях задача диагноза — сохранение циснормативной системы. Цисгендерные люди не обязаны доказывать свою пригодность для жизни в определённом гендере. Почему же этого требуют от трансгендерных людей?
•  Диагноз евроцентричен. Бинарная гендерная система с жёсткими гендерными ролями характерна для европейского общества. Многие неевропеизированные культуры традиционно имели и продолжают иметь гендерные роли, выходящие за рамки гендерно бинарной схемы. Этот пункт не следует воспринимать как попытку оправдать транс* инклюзивность ссылкой на традиционализм — что, в свою очередь, повышало бы важность традиций с возможностью использовать тот же аргумент в обратную сторону, ибо примеров трансфобии не меньше в том числе и в неевропейских культурах. Глобализация, стандартизирующая культуры народов мира по европейскому образцу, заставляет говорить о всё большем числе неевропеизированных культур в прошедшем времени. Чтобы ощутить роль евроцентризма в патологизации трансгендерности, представьте, что в мире доминирует не европейская, а, например, индийская медицина и культура, имеющая долгую историю принятия «третьего пола» [8]. Думаете, в классификации болезней, выпущенной индийскими врачами, существовал бы диагноз «транссексуализм»?
•  Психиатрический диагноз стигматизирует. Патологизация ставит трансгендерных людей помимо цис/транс-иерархии в ещё одну иерархию: здоровых/больных. Наличие диагноза может служить поводом для отказа в удочерении и усыновлении, влияет на решение о том, с кем останутся дети после развода, а также на возможность трудоустройства. Несмотря на то, что простое исключение диагноза сразу не изменит отношение циснормативного общества к трансгендерным людям как психически больным, для таких предрассудков не будет формальной основы. Также, борясь за депатологизацию трансгендерности, важно одновременно бороться со стигматизацией всех людей, которых общество считает психически больными, то есть психофобией [9].
•  Получение диагноза — долгая и унизительная процедура. Трансгендерные люди вынуждены отвечать на унизительные вопросы психиатров и сексологов и пребывать в психо-неврологическом стационаре (см. раздел 4).•  Критерии диагноза ненадёжны и не обоснованы. Не существует чётких критериев для определения соответствия гендерным ролям, а следовательно, и трансгендерности. Иллюзия наличия стабильных критериев создаётся из-за того, что трансгендерные люди вынуждены врать и придумывать симптомы, которые положено иметь для получения диагноза. Процедура получения диагноза превращается в проверку способности врать психиатру то, что он_а ожидает услышать.

Возможно, они тоже пожалеют

Рис. 10: «Возможно, они тоже пожалеют?»

6. Аргументы против депатологизации

Когда речь заходит о депатологизации, возникает проблема: все понимают под этим словом разное. Многие противни_цы депатологизации на деле часто поддерживают одну из моделей депатологизации, при этом яростно выступая против других. Поэтому сложно привести удовлетворительный список всех аргументов.

•  Трансгендерные люди составляют меньшинство и потому являются отклонением. Контраргумент: диагноз не имеет никакого отношения к статистике. Если бы диагнозы ставились всем, кто отклоняется от статистической нормы, поступающие в аспирантуру должны бы были принести справку от психиатра с диагнозом «интеллектуальная одарённость», потому что умные люди составляют меньшинство.
•  Депатологизация закроет доступ к медицинским услугам. Контраргумент: коды, под которыми проводятся медицинские процедуры для трансгендерных людей, будут перенесены в непатологизирующий раздел, тем самым возможность получения медицинской помощи никуда не пропадёт. Различные модели депатологизации предполагают разные варианты желательного нахождения этих кодов.
•  Депатологизация сделает операции и гормоны платными. Контраргумент: эти услуги и препараты и так являются платными в большинстве стран постсоветского пространства. Существуют различные взгляды на то, должно ли государство их оплачивать. Но даже если вы считаете, что нужно добиваться их бесплатности, для этого есть масса других аргументов, помимо того, что «у нас что-то не в порядке с головой» [10].
•  Кто угодно сможет менять пол в документах. Вопрос: разве это плохо? Мир не рухнул от того, что люди могут менять в документах имя и фамилию. Действующий в Аргентине «Закон о гендерной идентичности» позволяет менять гендер в документах без диагноза, и у них тоже всё пока хорошо. Если кому-то не понравится жизнь в новом гендере, они всегда смогут изменить его ещё раз (обратно или куда-то ещё). Этот аргумент связан исключительно с циснормативностью мышления.
•  Что, если кто-то сделает необратимую операцию и потом пожалеет? Ответ: операции должны осуществляться на основании информированного согласия, при котором человек берёт на себя ответственность за своё решение. В конце концов, мы все имеем право совершать ошибки и сожалеть. Никого не направляют к психиатру перед вступлением в брак, чтобы проверить, точно ли они потом не пожалеют и не разведутся. Также ни у кого не требуют психиатрическую справку перед пластическими операциями.
•  Люди с шизофренией смогут сделать операцию. Ответ: люди с шизофренией и другими состояниями, которые общество считает психическими заболеваниями, тоже имеют права, включая право на изменение тела.

7. Модели депатологизации

Существенное недопонимание и споры вокруг депатологизации возникают из-за наличия нескольких альтернативных подходов к ней. Все они исходят из того, что «транссексуализм» необходимо исключать из категории психиатрических заболеваний, однако различаются мнениями о том, куда и под каким названием его перенести.

Наиболее простой подход состоит в полном исключении транс* вопросов из МКБ. Именно он ошибочно представляется противни_цами депатологизации как единственная модель депатологизации. Недостатком такой модели представляется то, что трансгендерные люди, желающие получить медицинскую помощь в изменении тела, не смогли бы её получить.

Большинство моделей, лишённых этого недостатка, правильнее было бы назвать не депатологизацией, а репатологизацией, потому что они предлагают перенести трансгендерность в один из патологизирующих разделов. Так, предлагались варианты перенесения диагноза в раздел неврологических, гормональных и, наконец, сексуальных расстройств. Последний вариант получил отражение в черновом варианте МКБ-11 (ICD-11 beta draft), где в разделе 06 «Состояния, относящиеся к сексуальному здоровью» появилась категория «Гендерное несоответствие» (англ. «gender incongruence»). Представляется спорным, что перенос диагноза из психических расстройств в сексуальные поможет снизить маргинализацию трансгендерных людей. Более того, такое изменение вряд ли будет способствовать исключению требования получения диагноза из процедуры смены гражданского пола, равно как не гарантирует отсутствия участия психиатров в постановке диагноза, так же как сегодня принадлежность диагноза к области психиатрии не мешает участвовать в его постановке сексологам. Таким образом, на мой взгляд, подобное «изменение» по сути ничего не меняет и оставит все проблемы, связанные с патологизацией, нерешёнными ещё на два десятка лет [11].

Ещё одна модель состоит в перенесении транс* вопросов в непатологизирующий [12] раздел МКБ — в раздел Z «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (в МКБ-10). Такой подход позволит продолжить получать медицинскую помощь тем трансгендерным людям, которым она требуется, при этом избегая всех недостатков патологизации, однако у некоторых активисто_к возникают опасения, что они не смогут обеспечить покрытие гормональных препаратов и операций за счёт страховки. На мой взгляд, финансовый аргумент не может использоваться при обсуждении депатологизации. Это пример того, как капитализм заставляет людей продавать свою свободу и права за небольшие финансовые поблажки. Здесь мы находим пересечение двух видов дискриминации: трансфобии и классизма. Пытаясь побороть одну из них (трансфобию), не стоит поддерживать другую. Желающим добиваться получения бесплатных операций рекомендую пользоваться другими аргументами.

Не меньшее разнообразие взглядов существует относительно названия категории, содержащей транс* вопросы, в следующей версии МКБ. Согласно одной из точек зрения, категория должна быть названа аналогично соответствующей категории в DSM-V — «гендерная дисфория». Этим названием общество перекладывает ответственность с себя на трансгендерных людей и вместо того, чтобы решать реальную проблему — циснормативность — борется с её следствием, которым является «дисфория», происходящая от интернализации окружающей трансфобии. Другой вариант, «гендерное несоответствие», появившийся в черновом варианте МКБ-11, обладает стигматизирующими коннотациями, так как прямо говорит о неправильности соотношения «гендер/тело» у трансгендерных людей. Слово «гендерная/ое» в обоих названиях должно подвергаться не меньшей критике, так как отражает неверный фокус, на который направлены эти диагнозы. Желание изменения тела может являться следствием трансгендерности, однако не все трансгендерные люди меняют тело, как и не все желающие изменить тело являются трансгендер_ками. Правильнее говорить, что трансгендерность и изменение тела коррелируют между собой, что не означает причинно-следственной зависимости во всех случаях. Если мы хотим сохранения диагноза в МКБ, то это исключительно потому, что некоторым трансгендерным людям требуются изменения тела. Поэтому правильнее будет чётко направить диагноз на потребности людей, а не на причины, которые могут вызывать эти потребности. Моё предложение состоит в создании в непатологизирующем разделе, аналогичном разделу Z в МКБ-10, категории «Изменения тела, связанные со вторичными половыми признаками». Такое название будет отвечать всем вышеобозначенным требованиям.

Вся предыдущая дискуссия в основном относилась к диагнозу F64.0 «Транссексуализм» (согласно МКБ-10). В отношении других диагнозов — «трансвестизм двойной роли», «фетишистский трансвестизм» и «расстройство половой идентификации в детском возрасте» — решение более простое и заключается в необходимости их полного удаления, так как в этих случаях медицинских вмешательств в организм не требуется.


 

1.  Ева Сегдвик отмечает любопытную связь между временем депатологизации гомосексуальности и началом патологизации трансгендерности: «DSM-III, опубликованное в 1980 году, было первым изданием, которое не содержало диагноза “гомосексуальность”, но также было первым, которое содержало новый диагноз... “Расстройство гендерной идентичности в детстве”» (Sedgwick, 1991). Эту же связь подмечает и Сандра Бэм: «Возможно, это было не простое совпадение. Возможно, психиатры настолько верили в ненормальность гендерной неконформности, что если политика того времени не позволяла выразить это убеждение посредством патологизации гомосексуальности (1973 год), тогда они выражали его там и теми способами, которыми это было возможно» (Bem, 1993). Это предположение оспаривается на основании того, что после удаления гомосексуальности в DSM-III оставался диагноз «эгодистоническая сексуальная ориентация», а в следующих версиях — «другое сексуальное расстройство»: таким образом, психиатрам не требовалось вводить новый диагноз для замены гомосексуальности (Zucker, 2005).
2.  О претензиях цис-феминисток к транс* людям см. в главе 3.
3.  Если перестать думать «это жизнь», «это смерть», то никакой жизни и смерти не будет.
4.  Постановление № 163 Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.12.2010, «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности».
5.  Постановление № 1484 Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2011 года, «Об утверждении Правил медицинского освидетельствования и проведения смены пола для лиц с расстройствами половой идентификации».
6.  Приказ № 60 Министерства Здравоохранения Украины от 03.02.2011, «Об усовершенствовании оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в изменении (коррекции) половой принадлежности».
7.  «Закон о гендерной идентичности» от 8 мая 2012 г.
8.  Призываю здесь не впадать во вторичный ориентализм и не идеализировать древнеиндийскую культуру. Признание существования «третьего пола» и наличие для него отведённой социльной ниши вовсе не гарантирует его равноправия с остальными «двумя» полами.
9.  К сожалению, стигматизация людей с психическими заболеваниями (психофобия) распространена и в транс* сообществе, где люди часто навешивают на других ярлыки психиатрических диагнозов, называя «психами», «шизофрениками» и так далее в попытке представить себя самих как «нормальных».
10. О вопросе (бес)платности операций см. в главе 7.
11. Этот абзац отражает состояние дел на начало 2015 года.
12. Не все состояния, содержащиеся в МКБ, являются патологиями. Например, наличие раздела, посвящённого беременности, не означает, что беременность рассматривается как патология.

Глава 7 <<- Оглавление ->> Глава 9